Como realizar um Pré-Natal!

O acompanhamento pré-natal compreende a realização de consultas médicas durante a gravidez, nas quais o médico realiza a avaliação global da gestante e também do crescimento do bebê. Todas essas ações têm como objetivo detectar e tratar precocemente doenças ou condições que possam exercer efeitos danosos na saúde da mãe e/ou do bebê. O pré-natal de baixo risco consiste em 6 consultas de enfermagem, de preferência uma no primeiro trimestre; duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre de gestação.

A assistência pré-natal deve ser iniciada assim que a possibilidade de gravidez for considerada, geralmente devido a atraso menstrual. Quanto antes for iniciado o acompanhamento, melhores serão os resultados alcançados.

Na primeira consulta, o obstetra tem a oportunidade de realizar uma entrevista detalhada com a gestante, englobando vários aspectos. São questões a serem levantadas:

ü  História Clínica (Observar cartão da gestante):

·         Identificação:

o    Idade;

o    Cor;

o    Naturalidade;

o    Procedência;

o    Endereço Atual;

o    Unidade de Referência.

·         Dados Socioeconômicos:

o    Grau de Instrução;

o    Profissão/ocupação;

o    Situação Conjugal;

o    Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);

o    Renda Familiar Per Capita;

o    Pessoas da Família que Participam da Força de Trabalho;

o    Condições de Moradia (tipo, nº de cômodos);

o    Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).

·         Motivos da Consulta:

o    Assinalar se foi encaminhada pelo agente comunitário ou se procurou diretamente a unidade;

o    Se existe alguma queixa que a fez procurar a unidade, descrevê-la.

·         Antecedentes familiares:

o    Hipertensão;

o    Diabetes;

o    Doenças Congênitas;

o    Gemelaridade;

o    Câncer de Mama;

o    Hanseníase;

o    Tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco).

·         Antecedentes Pessoais:

o    Hipertensão arterial;

o    Cardiopatias;

o    Diabetes;

o    Doenças Renais Crônicas;

o    Anemia;

o    Transfusões de Sangue;

o    Doenças Neuropsíquicas;

o    Viroses (rubéola e herpes);

o    Cirurgia (tipo e data);

o    Alergias;

o    Hanseníase;

o    Tuberculose.

·         Antecedentes ginecológicos:

o    Ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);

o    Uso de métodos anticoncepcionais (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

o     Infertilidade e esterilidade (tratamento);

o     Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive do parceiro);

o     Cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

o     Mamas (alteração e tratamento);

o    Último Papanicolaou ou preventivo, data e resultado).

·         Antecedentes obstétricos:

o    Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica);

o    Número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais

o    Espontâneos, fórceps, cesáreas - indicações);

o    Número de abortamentos (espontâneos, provocados,

o    Complicados por infecções, curetagem pós-abortamento);

o    Número de filhos vivos;

o    Idade na primeira gestação;

o    Intervalo entre as gestações (em meses);

o    Intercorrência ou complicações em gestações anteriores (especificar);

o    Complicações nos puerpérios (descrever);

o    Histórias de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame)

·         Gestação atual:

o    Data da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);

o    Data provável do Parto - DPP;

o    Data da percepção dos primeiros movimentos fetais;

o    Sinais e sintomas na gestação em curso;

o    Medicamentos usados na gestação;

o    A gestação foi ou não desejada;

o    Hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e uso de drogas ilícitas;

o    Ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes

químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse).

ü  Exame Físico

·         Geral:

o    Determinação do peso e avaliação do estado nutricional da gestante;

o    Medida e estatura;

o    Determinar freqüência cardíaca;

o    Medida da temperatura axilar;

o    Medida da pressão arterial;

o    Inspeção da pele e das mucosas;

o    Palpação da tireóide;

o    Ausculta cardiopulmonar;

o    Exame do abdome;

o    Pesquisa de edema (face, tronco, membros).

·         Específico: gineco-obstétrico:

o    Exame de mamas (orientado, também, para o aleitamento materno);

o    Medida da altura uterina;

o    Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) com auxílio do Sonar Doppler na 12ª semana e após a 16ª semana com Pinard).

o    Identificação da situação e apresentação fetal (3º trimestre) fazendo a manobra de Leopoldo que se divide em 4 tempos: o primeiro tempo delimitando a altura de fundo uterino, o segundo verificando a situação e posição fetal, o terceira verificando a apresentação fetal e o 4 tempo a escavação pélvica.

A mulher deve realizar vários exames laboratoriais que tem o objetivo de detectar qualquer alteração ou doença que possa acometer a criança ou comprometer o seu desenvolvimento no útero. Os exames realizados, geralmente, são os seguintes:

o    Grupo sanguíneo e fator Rh (ABO-Rh): importante porque se a mãe for Rh negativo e a criança Rh positivo (caso o pai seja Rh positivo), pode ocorrer uma incompatibilidade sanguínea que leva à destruição das células vermelhas do feto, podendo levar à sua morte antes mesmo do nascimento. Esse exame deve ser realizado na primeira consulta.

o    Hb/Ht (Hemoglobina/Hematrócrito): Esse exame verificará se a gestante tem ou não anemia, que pode ser de dois tipos: ferropriva e megaloblasta. Esse exame deve ser realizado na primeira consulta.

o    Glicemia de jejum: para avaliação da presença de Diabetes Mellitus. Esse exame deve ser realizado na primeira consulta e na trigésima semana de gestação.

o    Anti-HIV: Para municípios com mais de 50.000 habitantes faz-se a oferta de testagem Anti-HIV para detectar a infecção por esse vírus (vírus da AIDS). Isso é importante porque existem medicamentos que se utilizados de maneira correta e no momento certo podem reduzir bastante o risco de transmissão do vírus para o bebê. Com um exame na primeira consulta.

o    VDRL (Exame de sífilis): essa doença é causada por uma bactéria e pode ser transmitida ao bebê, podendo causar malformações. Esse exame deve ser realizado na primeira consulta e na trigésima semana de gestação.

o    Sumario de Urina: para detectar infecção urinária. A ocorrência de infecção urinária, durante a gestação, pode aumentar o risco de parto prematuro e de infecções mais graves (como a renal). Esse exame deve ser realizado na primeira consulta e na trigésima semana de gestação.

o    Ultra-sonografia (USG): A ultra-sonografia obstétrica é, indiscutivelmente, aquela que mais diagnostica as malformações, tanto doenças genéticas quanto não-genéticas e, por esse motivo, aliado ao seu baixo custo e à sua característica não invasiva, deve ser incentivada e priorizada no diagnóstico pré-natal, porém, a sua não realização não constitui omissão nem diminui a qualidade do pré-natal. 

·         Referências:

o    MINISTÉRIO DA SAÚDE. Assistência Pré-Natal, Manual Técnico, Ministério da Saúde. Brasília-DF, 2000. 

ü  Autores:

o    Bárbara Hana, Daniella Salgado, Edvaldo Leopoldo, Iuranna Vieira, Jéssica Negreiro, Júlia Raquel, Marina Coelho, Natália Lima, Tâmara Carolinne.

Exame Ginecológico

O exame ginecológico é um dos mais importantes exames para a saúde da mulher. É normal que existam medos e ansiedades para a sua realização.  O exame é simples, e tem reduzido as mortes por câncer de colo de útero em 70 %, desde sua criação pelo Dr. George Papanicolau em 1940. O sucesso do teste é porque ele pode detectar doenças que ocorrem no colo do útero antes do desenvolvimento do câncer. O exame não é somente uma maneira de diagnosticar a doença mas serve principalmente para determinar o risco de uma mulher vir a desenvolver o câncer. Ele consiste em avaliar a parte da genitália interna e externa d­­­­­­o sistema reprodutor feminino. A genitália externa é chamada de vulva, é formada pelo monte púbico, lábios maiores, lábios menores, clitóris, introito vaginal, orifício uretral e glândulas de Skene e de Bartholin.

·         Lábios Maiores: “Os lábios externos da vulva, ou lábios maiores, são duas dobras arredondadas de tecido adiposo que se estendem desde o monte púbico até o períneo”.

·         Lábios Menores: “os lábios internos da vulva são chamados lábios menores. As partes ântero-lateral e medial juntam-se para formar o prepúcio ou capuz, as dobras de pele que recobrem o clitóris”.

·         Clitóris, Vestibulo e Abertura uretral: “ o clitóris é um órgão pequeno e protuberante localizado logo abaixo do arco do monte púbico. O clitóris está entre os lábios menores na parte superior do vestíbulo, que contém as aberturas uretral e vaginal. A abertura uretral é uma fenda abaixo de clitóris

A genitália interna inclui a vagina, o útero, os ovários e as tubas uterinas (trompas de falópio).

·         Vagina: “A vagina, um tubo muscular altamente elástico, localiza-se entre a uretra e o reto. A vagina é a via de passagem do parto e da menstruação.

·         Útero: “ o útero, um órgão muscular pequeno, firme com formato de pêra localiza-se entre a bexiga urinaria e o reto e normalmente está posicionado em ângulo de 90°. O colo uterino (istmo) une o fundo a cérvice, a porção uterina se estende para o interior da vagina. A cérvice contém glândulas mucossecretoras que ajudam na reprodução e protegem o útero contra agentes patogênicos”.

·         Ovários: “Um par de órgãos ovais com cerce de 3cm de comprimento, os ovários normalmente são encontrados próximos a parede pélvica lateral, na altura da espinha ilíaca anterossuperior”.

·         Tubas uterinas: “As duas tubas uterinas ligam-se ao útero. Formados por fibras musculares, apresentam projeções digitiformes, chamadas fímbrias, nas terminações livres que circundam particularmente os ovários”.

O exame dará início a partir da anamnese que deverá ser realizada em ambiente confortável, que proteja a privacidade da mulher. Deve-se evitar apressá-la para que não se perca detalhes importantes. É interessante que se utilize termos que a mulher compreenda, e que os termos técnicos sejam explicados. A anamnese engloba a história do sistema reprodutor com informações como: data da menarca (primeira menstruação), frequência do ciclo menstrual, DUM (Data da Ultima Menstruação), data do ultimo exame citológico, uso de anticoncepcionais, ingestão de bebidas e fumo e queixa principal (dor, descarga vaginal, sangramento uterino anormal, prurido, infertilidade). Deve-se centralizar a atenção nas queixas atuais, e explorar o psicossocial e o histórico familiar, considerando se ela ou alguém na família teve anteriormente problemas reprodutores, hipertensão, diabetes Mellitus (incluindo o Diabetes Mellitus Gestacional), obesidade, cardiopatia ou cirurgia ginecológica. A conversa também deve está voltada a outros problemas físicos e psicológicos realizando assim, uma abordagem holística, levando em consideração que os problemas do sistema reprodutor podem afetar outros aspectos da vida da mulher, incluindo sua autoimagem e seu bem-estar em geral. É fundamental saber se a mulher é sexualmente ativa, se tem relações com mais de um parceiro, e quando foi à última relação. Se a mulher tiver mais de 40 anos é necessário, investigar um possível início da menopausa, fazendo perguntas como: se apresenta dor durante a relação? Se ela tem lesões externas ou prurido? Se apresenta descarga vaginal anormal?

Após essa etapa, é importante que se explique como se dará o procedimento seguinte, levando em consideração que muitas mulheres ficam ansiosas, quando submetidas ao exame, outras sentem-se desconfortáveis ou envergonhadas por exporem os órgão genitais, também sentem medo por falta de conhecimento sobre o exame ou em virtude de experiências dolorosas. Antes de iniciar a avaliação, os equipamentos e suprementos necessários são reunidos, incluindo luvas, vários tipos e tamanhos diferentes de espéculos, lubrificantes, pinça de Cheron, espátula de Ayres, escova para coleta de endocérvice, lâmina de microscópio, fixador citológico. Dando seguimento realiza-se a inspeção da genitália externa, na posição de litotomia, os calcanhares devem ser fixados de maneira segura nas perneiras e os joelhos devem permanecer confortavelmente nos suportes de joelho, caso estes sejam usados. Os suporte devem estar ajustados para os pés ou joelhos de maneira que as pernas sejam separadas igual e confortavelmente, assim como equilibradas de maneira simétrica. As nádegas da mulher devem estender-se 6,5cm além da borda da mesa. Como essa posição é precária, deve-se ajudá-la, orientado como deve se posicionar, permitindo que ela tenha tempo suficiente para senti-se pronta para o exame. Os quadris e os joelhos vão permanecer fletidos e as coxas abduzidas. A privacidade e o uso de um lençol para cobrir adequadamente o corpo da mulher para passar a sensação de segurança. A colocação do lençol na parte inferior do abdome dela permite-a estabelecer contado visual com o examinador durante o exame. Se a mulher preferir não ser coberta com um lençol, sua opção deverá ser respeitada. É interessante descrever o que ela irá sentir para ajudá-la a relaxar. Por exemplo, ela sentirá a parte interna da coxa sendo tocada, a seguir os grandes lábios, depois um dedo levemente na abertura vaginal, pressionando o músculo na parede vaginal inferior. É normal que a cliente contraia esse músculo se estiver tensa, neste caso é fundamental que a mulher receba dicas de como poderá relaxar inspirando de maneira lenta e profunda pelo nariz, expirando pela boa e concentrando-se na respiração regularmente para relaxar o músculo. O examinador deve informar a cliente que a avaliação demora poucos minutos e que ele irá avisá-la sobre o que ela deverá esperar em cada etapa. Além disso é importante que o examinador tenha consciência de que palavras e ações gentis podem acalmá-la, enquanto movimentos bruscos podem assustá-la. Se o examinador for do sexo masculino, uma assistente do sexo feminino deve estar presente durante o exame, para dar conforto emocional a cliente e para a proteção legal do examinador. Ao exame, afastam-se delicadamente os lábios maiores, e observam-se os lábios menores, que devem estar rosados e úmidos, exceto em mulheres gestantes. Na palpação externa, que da seguimento ao exame, os lábios menores apresentam consistência mole, deve realizar a palpação evidenciando alguns achados como, edema, endurecimento ou aumento da sensibilidade. 

Semiologia Mamária

O câncer de mama vem preocupando muitas mulheres que sabem dos fatores de risco, dos tratamentos, dos meios de diagnóstico e prevenção dessa doença. Tem aumentado o número das interessadas em colher informações sobre o câncer e sobre a regularidade de realização do auto-exame das mamas, podendo desenvolver o acompanhamento da saúde e procurar assistência médica ao perceber alguma alteração da mama. Esse controle possibilita que o tratamento seja instituído precocemente dando bons resultados, evitando a evolução para outros problemas e melhorando o prognóstico da paciente.

 É indicado que o exame das mamas seja realizado no posto de saúde mais próximo. Para iniciar a consulta ou anamnese  devem ser colhidos os dados de identificação da paciente (ex: nome,endereço,idade, etc.). Durante a entrevista é imprescindível que se estabeleça uma boa relação com a cliente, informando o que será realizado durante a consulta. 

Feito isso o próximo passo é a obtenção do histórico atual de saúde dessa mulher, deve se perguntar sobre suas preocupações e seus sentimentos, e sobre suas queixas atuais. As queixas principais sobre as mamas são: dor, exantema (manchas avermelhadas, papulas ,maculas,pústulas), nódulos, massas ou outras alterações . Lembrando que essas alterações podem ocorrer tanto em homens quanto em mulheres e necessitam ser investigadas detalhadamente. Para investigação das queixas questione sobre o inicio a duração e a intensidade desses sinais e sintomas.

 A dor na mama, também conhecida como mastalgia, pode ser um achado de doença benigna da mama, não sendo um indicador confiável de câncer. Em homens a mastalgia pode ser causada por ginecomastia (aumento da mama no homem), principalmente durante a puberdade e a senilidade (idoso), ou ainda por anomalias do trato reprodutivo e doenças orgânicas do fígado, córtex adrenal, da hipófise ou tireóide. 

Perguntar a cliente se ela observou alguma alteração na mama e pedir que ela descreva detalhadamente, se ela faz uso regularmente de alguma medicação, como por exemplo, anticoncepcionais com estrógeno. Além disso, perguntar sobre outros métodos para controle da natalidade como adesivos com anticoncepcionais e uso de anéis vaginais. Pois anticoncepcionais hormonais podem causar edema (inchaço) e intensidade da sensibilidade mamária. Perguntar sobre hábitos alimentares, principalmente a ingestão de café, que está associada à doença fibrocística das mamas.

 Investigar sobre a ingestão de alimentos ricos em gordura, habitualmente apresenta-se com variações de humor, como o estresse, ou ainda o uso de nicotina (cigarro) ou ingere bebidas alcoólicas ou outras drogas. Elucidar que possivelmente esses fatores estão associados ao câncer de mama.

                Após ouvir as queixas atuais investigue a história pregressa da cliente, perceba se ela revela ocorrência prévia e massas na mama ou a realização de biopsia ou cirurgias nas mamas, incluindo as cirurgias estéticas para aumento ou redução. Se ela já teve câncer de mama, fibroadenoma ou doença fibrocística investigar outros detalhes, como, por exemplo, quando isso ocorreu e quais foram os tratamentos realizados.

De posse desses dados prossiga com a busca pela história familiar de saúde da cliente, como, por exemplo, o diagnóstico de câncer de mama ou outros tipos de câncer, em algum membro da família. A partir do que ela relatou no histórico atual a respeito da ingestão de álcool ou outras drogas, colher a histórica psicossocial da cliente e qual é o tipo de apoio familiar que ela recebe.

Após a anamnese será realizado o exame físico da mama. Nesta etapa o profissional deve ter uma postura ética para obter a confiança da cliente, reduzindo o nível de ansiedade da cliente, e fazer com que a mesma sinta se confortável para a boa realização do exame. A primeira etapa é a inspeção que pode ser:Estática, com a paciente parada, importante observar a pele da mama o aspecto a simetria as dimensões as formas a aréola e  os mamilos (identificar: mamilo protuso; semiprotuso; pseudo invertidos – quando estimulado se projeta- ; invertido , “escondido” mesmo ao estimulo não se projeta . E dinâmica , com a paciente se movimentando , pedir para elevar os braços devagar , pedir para colocar as mão no quadril .

Achados clínicos importantes na inspeção das mamas: se uma mama ficar e outra subir tem algo errado. Presença de retração na pele provavelmente causada por massa inflamatória maligna. Presença de edema com aspecto de casca de laranja com invaginações indicativo de problemas na drenagem linfática ou neoplasia mamaria. Na presença de proeminência venosa aumentada, é necessário observar unilateralmente ou não nos casos de gestação ou lactação. Durante a inspeção em que se observa mastite aguda, possivelmente causada por complicações maternas durante o processo de lactação. Ao se observar o mamilo, se o mesmo for invertido, pode ser normal ou maligno. As mamas também podem apresentar ingurgitamento (mamas sensíveis, edemaciadas e endurecidas proveniente do acúmulo de leite). Eritemas e descamações podem ser confundidos com problemas dermatológicos. Um exemplo é a doença de Paget (tipo de câncer raro dos ductos mamários, que começa com vermelhidão, invade a epiderme do mamilo, a aréola, e a pele ao redor).

Após a inspeção terá inicio a palpação. Antes de palpar as mamas, peça a cliente que deite se em decúbito dorsal (posição em que ela ficará deitada na maca olhando para cima) e coloque um pequeno travesseiro abaixo do ombro no lado em que estar sendo examinado, isso causa a protrusão da mama daquele lado, no caso da unidade não dispor desse travesseiro, palpe com a cliente em decúbito dorsal e com a mão atrás da cabeça no lado em que estar sendo examinado. È importante palpar toda a mama, incluindo a calda de Spence e a aréola.

Durante a palpação deve se buscar a presença de nódulos ou aumento da sensibilidade dolorosa, lembrando que a consistência do tecido mamário normal varia amplamente dependendo da quantidade e tecido adiposo e glandular, vale salientar que nódulos, ingurgitamento e leve sensibilidade dolorosa são sintomas pré menstruais, certifique-se  e pergunte a cliente em qual fase do ciclo menstrual ela está.

                Alguns achados anormais que podem ser percebidos nesse momento; nódulo ou massa; nódulos duros e regulares e pouco circunscritos podem ser causados por uma alteração patológica e justifica que o profissional investigue mais detalhadamente.

 Depois de palpar toda a mama deve se palpar também o mamilo, observando sua elasticidade; deve ser áspero, elástico e esférico. O mamilo também normalmente se projeta da mama. Comprima o mamilo e a aréola para detectar a presença de descarga de algum fluido. Caso ocorra descarga e a cliente não for gestante ou lactante, observar: a cor, consistência e quantidade do fluido.

Nesse momento é possível encontrar os seguintes achados anormais: descarga de leite bilateral na gravidez (galactorreia); descarga unilateral sem leite (doença mamária local).

Palpar também todos os linfonodos (pescoço, subclavicular, e axilar ). Durante a palpação dos linfonodos axilares, fazer abdução do braço, e com o  antebraço segurado pela mão do examinador. Não palpar axila. É importante lembrar que não é aconselhável realizar  exame de mama quando a mulher estiver no período menstrual, pois devido isso , é comum que as mamas encontrem se mais edemaciadas e doloridas, podendo ser confundidas com algum nódulo.

     Ao achar algum tipo de massa, é importante que se delimite o tamanho em centímetros, descrevendo a forma e a consistência, verificando a mobilidade e a sensibilidade. Se na palpação, for verificado que realmente existe algum tipo de massa ou nódulo de característica dura e imóvel possivelmente é indicativo de tumoração maligna.